DIABETES TIPO 1 E 2

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO

CURSO: ENFERMAGEM (2°PERÍODO)

COMPONENTES: LUIZA PEZZATTO ARAÚJO MENDES, RAFAELLY GAMA ARAÚJO, THAMIRES SOUZA DA SILVA, ITA ALANA NASCIMENTO TEIXEIRA, RAQUEL MONTEIRO

CASO CLÍNICO: DIABETES TIPO 1 E 2

CASO CLÍNICO I – Diabetes Melito 22 abril, 2009 por Jane
LPL, 13 anos, masculino, leucoderma, natural e procedente de São Francisco de Assis (RS). Aos 5 anos de idade apresentou quadro agudo de polidipsia, poliúria e perda de peso seguido de internação hospitalar em quadro compatível com cetoacidose diabética. Após a confirmação diagnóstica de DM1, foi iniciada insulinoterapia convencional.
No momento da anamnese estava acompanhado do pai, G.F.L., 54 anos, hipertenso desde os 48 anos, que declarou estar sentindo os mesmos sintomas de polidipsia, poliúria e perda de peso. Ao pai foi prescrito glibenclamida 5mg, às refeições, associado à hidroclorotiazida, 25mg pela manhã. Declarou sentir muita náusea pela manhã. Visitas subseqüentes demonstraram que o paciente estava com glicemia em jejum de 100 mg/dl e glico-hemoglobina (HbA1c) de 7,5%.
Ao longo de oito anos, evoluiu com níveis glicêmicos irregulares e crises constantes de hipoglicemia, encaminhado para avaliação endocrinológica em Junho de 2007. Nessa ocasião, o paciente encontrava-se em uso de insulina NPH em quatro doses diárias, sendo 5UI pela manhã, almoço e jantar e 3UI à noite, associadas à insulina regular em três doses diárias de 5UI pela manhã, almoço e jantar. Ao exame clínico, apresentava atraso de desenvolvimento pôndero-estatural, com altura de 132,5cm (percentil <2,5), peso de 32kg (percentil <2,5) e índice de massa corporal (IMC) de 18,2 kg/m2, sem demais alterações significativas.
Exames laboratoriais evidenciaram glicemia de jejum de 127mg/dL (VN: 70-110) e glico-hemoglobina (HbA1c) de 8,5% (VN: <7,9%). Optou-se pela correção do presente esquema terapêutico de insulina, seguido de acompanhamento por nutricionista e retorno mensal para avaliação do quadro.
Na história pregressa, a criança apresentava desenvolvimento neuro-psico-motor dentro dos padrões de normalidade. Os pais enfatizaram ausência de déficit intelectual da criança com boa progressão escolar, porém com dificuldade de desenvolvimento físico. Ausência de consagüinidade. Nenhum registro de doença familiar ou supostamente hereditária. O paciente não fazia uso de nenhuma outra medicação e possuía passado de história vacinal completa.
O tratamento consistiu de terapia insulínica intensiva, atividade física controlada e dieta. Iniciou-se esquema terapêutico de multidoses de insulina diariamente, sendo indicado o uso de bomba de infusão de insulina.
Observou-se uma melhora do controle glicêmico, redução das crises hipoglicêmicas, melhora da auto-estima com maior qualidade de vida do paciente. Após três meses
de tratamento intensivo, verificou-se uma melhora relativa de desenvolvimento físico, com altura de 134,5cm e 33,5kg de peso. Um maior tempo de seguimento permitirá evidenciar melhor tais fatores, sobretudo em relação ao padrão de crescimento do paciente. MAIA, et al. Arq Bras Endocrinol Metab. vol.46, n.3, pp. 310-315. 2002

1)     DESCRIÇÃO

A diabetes está caracterizada pela falta de glicose na célula, causando assim a elevação de glicose no sangue chamada então de (hiperglicemia) que ocorre devido a defeitos no organismo na ação do hormônio insulina na qual sua principal função é possibilitar a entrada de glicose na célula, a falta de insulina ou o acúmulo da glicose no sangue causa assim a hiperglicemia.

A Diabetes está classificada em dois tipos:
Diabetes do tipo1:
A forma dessa diabete é desenvolvida pela destruição das células Beta pancreáticas por um processo imunológico pela formação de anticorpos pelo o próprio organismos contra as células, beta levando assim a deficiência de insulina a diabetes do tipo 1 em geral costuma afetar crianças e adultos jovens mas poderá aparecer em qualquer faixa etária.
Diabetes do tipo 2:
A Maioria dos casos de diabetes está associada a diabete do tipo 2, nessas pessoas que possuem diabetes do tipo 2 a insulina é produzida pelas células beta pancreáticas, porém sua ação está dificultada caracterizando se a resistência a insulina. Com isso faz com que haja o aumento da resistência à insulina para manter os níveis de glicose normais, quando isso não é possível quando esse mecanismo não funciona, surge a diabetes.
(Sociedade brasileira de Endrocrinologia e metabologia.)

2)     COMPLICAÇÕES

·        NEFROPATIA DIABÉTICA (DOENÇA RENAL): O diabetes pode trazer danos aos rins, afetando sua capacidade de filtragem. Isso acontece, pois o processo de digestão dos alimentos gera resíduos. Essas susbtâncias que o corpo não vai utilizar, geralmente, têm moléculas bem pequenas, que passam pelos capilares e vão compor a urina. As substâncias úteis, por sua vez, a exemplo das proteínas, têm moléculas maiores e continuam circulando no sangue. O problema é que os altos níveis de açúcar fazem com que os rins filtrem muito sangue, sobrecarregando nossos órgãos e fazendo com que moléculas de proteína acabem sendo perdidas na urina. A presença de pequenas quantidades de proteína na urina é chamada de microalbuminúria. Quando a doença renal é diagnosticada preocemente durante a microalbuminúria diversos tratamentos podem evitar o agravamento. Quando é detectada mais tarde, já na fase da macroalbuminúria, a complicação já é chamada de doença renal terminal. Com o tempo, o estresse da sobrecarga faz com que os rins percam a capacidade de filtragem. Os resíduos começam a acumular-se no sangue e, finalmente, os rins falham. Uma pessoa com doença renal terminal vai precisar de um transplante ou de sessões reguladoras de hemodiálise. (SBD, 2017)

·        PÉS E MEMBROS INFERIORES: Uma das causas mais comuns é o dano aos nervos, também chamado de neuropatia, e a má circulação. As complicações podem causar formigamento, dor (que pode aparecer em forma de ardência ou de picadas), fraqueza e perda de sensibilidade no pé, dificultando a percepção do calor, frio e mesmo de algum machucado. (SBD, 2017)

·        CETOACIDOSE DIABÉTICA: Acontece que a falta de insulina prejudica a obtenção de energia necessária para o corpo. Assim, as células começam a queimar gorduras, mas a energia obtida não é suficiente e o processo libera ácido em grande quantidade no corpo. Os sintomas da cetoacidose são presença de cetonas na urina, hálito com odor frutado ou de urina, confusão mental, dor abdominal, náuseas, vômitos e dificuldade para respirar.

·        RETINOPATIA DIABÉTICA: Doença que acomete os portadores de qualquer tipo de diabetes e que afeta a visão. Por conta dos altos níveis de glicose, os vasos sanguíneos localizados na retina se tornam permeáveis, permitindo que líquidos e sangue extravasem, formando edemas. O sintoma inicial é a vista embaçada, podendo progredir para a cegueira (perda total ou parcial da visão) 

3)     DIAGNÓSTICO CLÍNICO

           O Ministério da Saúde (2006) informa que cerca de 50% da população com diabetes não sabe que são portadores da doença, algumas vezes permanecendo não diagnosticados até que se manifestem sinais de complicações. E existem fatores indicativos que devem ser investigados na entrevista e no exame físico clínicos, são eles:
• Idade >45 anos.
• Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25).
• Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilíacas).
• Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes.
• Hipertensão arterial (> 140/90 mmHg).
• Colesterol HDL d”35 mg/dL e/ou triglicerídeos e”150 mg/dL.
• História de macrossomia ou diabetes gestacional.
• Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos.
• Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida.
Carpenito-Moyet (2008) relaciona sinais e sintomas sugestivos ao Diabetes, entre eles, presença de lesões relacionadas à redução da sensação tátil, à diminuição da acuidade visual; nutrição desequilibrada; problemas geniturinários (mulheres) e problemas eréteis (homens) que podem ser secundários à neuropatia periférica.
No contexto do diagnóstico clínico de enfermagem, a abordagem holística favorece a identificação dos riscos e vulnerabilidades que podem prenunciar a presença da enfermidade.

3.1)             DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2015), o critério para o diagnóstico laboratorial do Diabetes foi modificado, em 1997, pela American Diabetes Association (ADA) e, posteriormente, aceito pela Organização Mundial da Saúde (OMS). As modificações foram realizadas com finalidade de prevenir de maneira eficaz as complicações micro e macro vasculares da enfermidade. Conforme o Quadro 1, atualmente são aceitos três critérios para o diagnóstico do Diabetes com utilização da glicemia.
* O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 h. **Glicemia plasmática casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição. ***Os sintomas clássicos do DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de peso.
Nota: o diagnóstico do DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.
Existe ainda, um grupo intermediário de indivíduos nos quais os níveis de glicemia não preenchem os critérios para o diagnóstico do Diabetes. Mas, entretanto, possuem níveis muito elevados para serem considerados normais. (SBD, 2015 apud Fuller JM, et al, 1980).
Nesses casos, são consideradas duas categorias extras de diagnóstico: Glicemia de jejum alterada para glicemia ≥100 mg/dl e < 126 mg/dl e Tolerância à glicose diminuída ocorrendo em casos que após uma sobrecarga de 75 g de glicose, o valor de glicemia de 2 h situa-se entre 140 e 199 mg/dl. (SBD, 2015 apud American Diabetes Association, 1997 p215-25)
Estes critérios ainda não são reconhecidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS), porém, já são recomendados pela Federação Internacional de Diabetes (IDF). (SBD, 2015)
O método preferencial para determinação da glicemia é sua aferição no plasma. O sangue deve ser coletado em um tubo com fluoreto de sódio, centrifugado, com separação do plasma, que deverá ser congelado para posterior utilização. Caso não se disponha desse reagente, a determinação da glicemia deverá ser imediata ou o tubo mantido a 4°C por, no máximo, 2 h. (SBD, 2015 apud Report of Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 1997 p1183-97)
Para a realização do teste de tolerância à glicose oral, algumas considerações devem ser levadas em conta: período de jejum entre 10 e 16 h; ingestão de pelo menos 150 g de glicídios nos 3 dias anteriores à realização do teste; atividade física normal; comunicação da presença de infecções, ingestão de medicamentos ou inatividade; utilização de 1,75 g de glicose por quilograma de peso até o máximo de 75 g; não usar as fitas com reagentes para o diagnóstico, pois não são tão precisas quanto as dosagens plasmáticas. (SBD, 2015 apud Report of Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 1997 p1183-97)
Após diagnóstico do Diabetes, torna-se indispensável o controle glicêmico, que é feito através de dois recursos laboratoriais: Testes de glicemia e Teste de hemoglobina glicada, cada um possui um significado clínico específico e ambos são recursos complementares para a correta avaliação do estado de controle glicêmico em pacientes diabéticos. Os testes de glicemia refletem o nível glicêmico atual e instantâneo no momento exato em que foram realizados, enquanto os testes de hemoglobina glicada revelam a glicemia média pregressa dos últimos 4 meses. (SBD, 2015)

4)     TRATAMENTO

Medicamentos no Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2
Os antidiabéticos serão classificados em quatro categorias, onde engloba os que aumentam a secreção de insulina (hipoglicemiantes), os que não a aumentam (anti-hiperglicemiantes), os que aumentam a secreção de insulina de maneira dependente de glicose, além de promover a supressão do glucagon, os que promovem glicosúria (sem relação com a secreção de insulina).
A melhor terapia dependerá muito da capacidade secretória do pâncreas do paciente com diabético, no período inicial do DM2 caracterizado por hiperglicemia discreta, obesidade e insulinorresistência, a melhor indicação são os medicamentos que não aumentam a secreção de insulina nem o ganho de peso, e a metformina é o fármaco de escolha. No caso de intolerância à metformina, outra opção para a monoterapia inicial são as gliptinas, os inibidores do SGLT2 ou mimético do GLP-1.
Com a diminuição da secreção de insulina, é correta a indicação de um secretagogo, possivelmente em combinação com sensibilizadores insulínicos, ainda com a insulina basal pode ser outra opção, com a progressão da perda de secreção da insulina, geralmente após uma década de evolução da doença, e já com perda de peso e comorbidades presentes, é necessário associar aos agentes orais uma injeção de insulina de depósito antes de o paciente dormir (insulinização oportuna), quando predomina clara insulinopenia, o paciente deve receber uma ou duas aplicações de insulina de depósito neutral protamine Hagedorn (NPH) ou análogos de ação prolongada, acompanhadas por insulina prandial R (rápida) ou ultrarrápida (análogos) antes das refeições. Um agente oral sensibilizador combinado à insulinização costuma reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora do controle metabólico, é necessário observar o controle dos níveis glicêmicos e a titulação dos diferentes fármacos a cada 2 ou 3 meses, durante o ajuste terapêutico do paciente com DM.
Uso da Insulina no Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 1
A dose diária total de insulina preconizada em indivíduos com DM1 com diagnóstico recente ou logo após diagnóstico de cetoacidose diabética varia de 0,5 a 1 U/kg/dia. No entanto, alguns casos requerem doses maiores de insulina para a recuperação do equilíbrio metabólico. A dose diá ria depende da idade, do peso corporal, do estágio puberal, do tempo de duração e da fase do diabetes, do estado do local de aplicação de insulina (presença de lipodistrofias), da ingestão de alimentos e sua distribuição, do automonitoramento e da HbA1c, da rotina diá ria, da prática e da intensidade da atividade física e das intercorrências (infecções e dias de doença).
Uso da Insulina no Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2
A insulinoterapia pode ser iniciada em etapas precoces do tratamento do DM2, quando somente modifi cações do estilo de vida (dieta e exercícios) associadas à metformina forem insufi cientes para obter controle glicêmico adequado após 1 mês de início da terapia. Nessa situação, pode-se considerar a associação da insulina basal ao esquema terapêutico, especialmente quando existirem restrições ao uso de outros fármacos orais. A insulina pode ser escolhida como segundo agente terapêutico também quando a HbA1c estiver > 8,5%, após a dose máxima de metformina, ou se o paciente estiver apresentando sintomas de hiperglicemia.
A terapêutica com insulina também deve ser iniciada quando o paciente apresentar sintomas de hiperglicemia graves e significantes, ou níveis de glicose muito elevados (> 300 mg/dl), ou perda de peso significante ou presença de cetonúria, a insulina é a mais efetiva medicação hipoglicemiante conhecida e pode reduzir a HbA1c aos níveis de controle desejáveis a partir de quaisquer níveis de HbA1c iniciais. Não existem doses máximas acima das quais seu efeito terapêutico não ocorra em contra-indicações ao seu uso.

5)     AÇÕES DE ENFERMAGEM

Assistência de enfermagem ao portador de diabetes mellitus individualizada e sistematizada:
Avaliação (Histórico e Exame Físico);
Identificação dos problemas;
Diagnóstico de Enfermagem;
Assistência de Enfermagem (plano/prescrição/intervenção);
Em todos os níveis: ambulatorial, domiciliar, hospitalar (emergência e internação);
Visão holística do homem: bio-psico-socio-espiritual, inserido na família, comunidade e trabalho.
Assistência de enfermagem quanto à terapêutica medicamentosa
Identificaão correta do tipo de insulina, seringa, agulha, ação, dosagem e via de administração.
Utilização de técnica asséptica.
Rodízio dos locais de aplicação: face anterior da coxa,face externa/posterior do braço, nádegas e abdômen.
Avaliação de lipodistrofias e reações alérgicas.
Observação da conservação correta.
Alimentar o paciente depois da insulinoterapia.
Avaliar e ensinar autoaplicação - incluir cuidados no preparo, conservação, tipo agulha e seringa.
Orientar uso de hipoglicemiantes orais: tipo, ação, dosagem, frequência.
Quanto à hiperglicemia
Conhecer, observar e orientar sinais e sintomas (visão turva, poliúria, polidpsia, fraqueza, dor abdominal, sonolênacia, náuseas, vômitos, perda da consciência, coma); reforçar importância do tratamento correto;
Caso ocorra, manter vias aéreas livres e oxigenar s/n;
Coletar sangue para glicemia e dosagem de Na (sódio) e K (potássio);
Realizar glicosúria;
Administrar insulina conforme prescrição, respeitando rodízio e local (em emergência Insulina R pode ser via intramuscular ou endovenosa);
Instalação de PVC;
Controlar rigorosa/ de SV e perfusão periférica;
Infundir reposição hidroeletrolítica (SF, potássio, bicarbonato);
Monitorizar e avaliar nível de consciência;
Controlar diurese (se inconsciente cateterismo vesical);
Observar sinais de hipoglicemia durante tratamento.
Quanto à hipoglicemia
Orientar sinais e sintomas e para portar fonte de glicose;
Conhecer e observar sintomas de hipoglicemia (tremores, sudorese, palidez, fome, visão turva, cefaléia, distúrbios de comportamento, perda da consciência, coma);
Paciente em hipoglicemia: consciente: colher amostra de sangue para glicemia; oferecer carboidrato de ação rápida (suco, açúcar).
Paciente inconsciente: NPVO; infusão de glicose hipertônica (a 50%) via endovenosa, Glucagon via endovenosa ou intramuscular (hospitalar);
Realizar glicosúria e controle da diurese;
Manter vias aéreas livres (aspiração s/n) e oxigenar s/n;
Controlar sinais vitais e perfusão periférica;
Avaliar nível de consciência;
Assim que possível, alimentar VO.