AMINOPATIAS

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO

CURSO: ENFERMAGEM  (2°PERÍODO)

DISCENTES: LUIZA PEZZATTO ARAÚJO MENDES, RAFAELLY GAMA LEITE ARAÚJO, THAMIRES SOUZA DA SILVA, ITA ALANA NASCIMENTO TEIXEIRA, RAQUEL MONTEIRO

CASO CLÍNICO: AMINOACIDOPATIAS

Caso 20: paciente é o segundo filho de um casal não consangüíneo, encaminhado aos 2 anos de idade para investigação de EIM por episódios de acidose metabólica e alteração do sensório, na presença de infecção, sem correlação com o quadro clínico. Nos exames obrigatórios de protocolo, obteve-se uma reação de para-nitroanilina duvidosa, normal na repetição, e a presença de glicina na cromatografia de aminoácidos na primeira amostra de urina (durante a crise). A pesquisa de ácidos orgânicos na urina mostrou a presença de níveis elevados de 3-hidroxi-butirato, acetoacetato, 3-hidroxi-3-metil-butirato, tiglilglicina e 3-hidroxi-isovalerato, compatíveis com a deficiência da enzima mitocondrial 3-acetoacetil-CoA tiolase (3-cetotiolase). As atividade da enzima em fibroblastos estava ausente, confirmando o diagnóstico. Os pais apresentavam níveis de atividade enzimática compatíveis com os de heterozigotos. O estudo molecular revelou a presença de uma mutação específica(21). O paciente está sendo acompanhado no serviço de Genética do HCPA, recebendo dieta hipoprotéica (1,5 a 2g de proteína/kg/dia), com desenvolvimento físico e neuropsicomotor adequados. Conclusão: deficiência de 3-cetotiolase. J Pediatr (Rio J) 2000;76(5):375-82

1)     DESCRIÇÃO

As aminoacidopatias constituem extenso capítulo dentre os erros inatos do metabolismo (EIM), não só pela variedade de moléstias descritas, como pela importância que adquiriram no que diz respeito às medidas terapêuticas, permitindo uma verdadeira profilaxia da deficiência mental (DM) . Acresce ainda que foi no metabolismo dos aminoácidos (AmAc ) que Garrod descreveu o primeiro EI M — a alcaptonúria — coincidentemente no mesmo ciclo metabólico do erro metabólico do AmA c que hoje constitui a mais freqüente e mais estudada das aminoacidopatias, a fenilcetonúria (FNC) 13 (Diament,1974)
Os aminoacidopatias está classificado em dois:
Essenciais: Aqueles que o organismo não sintetiza, necessitando serem supridos mediante alimentação (triptofano, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, leucina, isoleucina, valina, histidina e arginina);
E as não essenciais: Aqueles que o organismo humano sintetiza, não necessitando de suprimento exógeno (alanina, glicina, ácidos glutâmicos e hidroxiglutâmico, ácido aspártico, cistina, cisterna, tirosina, prolina, hidroxiprolina, serina, norleucina e citrulina). (Diament,1974)
Considerando o metabolismo dos AmAc podemos verificar que os EI M destas substâncias serão de dois tipos, como realmente foi provado 1 3 : 1) EI M "clássicos", isto é, "gene alterado provocando síntese proteica ou enzimática alterada"; 2) EI M que interferem com os fatores de absorção ou reabsorção, mas também reconhecendo uma origem gênica, como base patogênica. (Diament,1974)

2)      COMPLICAÇÕES

A patogenia evidenciada na maioria das aminoacidopatias é um mecanismo tóxico baseado no princípio do bloqueio enzimático. A conseqüência principal do déficit funcional de uma proteína enzimática que se encontra em uma via metabólica é a acumulação de um ou mais metabólitos, que podem ser eventualmente tóxicos, por conta do bloqueio. O sistema nervoso é um dos pontos de impacto dessa toxicidade e muitas das anomalias se manifestam na fase aguda, mediante um coma, como se observa nas deficiências do ciclo da uréia, na leucinose e nas acidúrias orgânicas como as acidemias propiônica e metilmalônica.

Em algumas aminoacidopatias a intoxicação é progressiva e somente se manifesta depois de vários meses, até mesmo anos, mediante uma encefalopatia progressiva, cuja forma mais conhecida é a fenilcetonúria. A segunda conseqüência de um bloqueio enzimático se produz depois do bloqueio, por carência do produto da reação. O produto pode ser um substrato indispensável para outras vias metabólicas de síntese. Assim é que a carência de tirosina na fenilcetonúria é responsável por um defeito na síntese de serotonina e a arginina se converte em um aminoácido indispensável nas deficiências do ciclo da uréia.

Na maioria dos casos um só déficit enzimático combina vários mecanismos de toxicidade. O conhecimento e análise dos mecanismos de intoxicação são condições prévias necessárias para seguir uma estratégia adequada de tratamento.

3)     TRATAMENTO

Em algumas aminoacidopatias de manifestação neonatal aguda e tardia o estado crítico pode impor a instauração de um tratamento de urgência. Empregam-se técnicas de depuração exógena e endógena. As técnicas de depuração exógena se dirigem a enfermidades cujo metabólito tóxico acumulado é depurado. As principais indicações são para as anomalias do catabolismo dos aminoácidos ramificados e para as deficiências do ciclo da uréia. A eleição da técnica depende da enfermidade que se trata. E o objetivo é assegurar uma depuração rápida e eficaz.
A técnica universal de depuração endógena mais eficaz é a retomada do anabolismo que é alcançada por meio da instauração precoce de alimentação via enteral ou parenteral, caso não possa utilizar a via digestiva. Podem-se adicionar fármacos, cuja indicação depende da enfermidade em ocasião. Assim, o suplemento de L-carnitina permite assegurar a eliminação urinária de ácidos orgânicos tóxicos; o benzoato de sódio é uma ferramenta eficaz nas hiperamoniemias primárias e glicina constitui o tratamento de base para as acidemias isovaléricas.
Em todos os casos se tenta o tratamento com vitaminas, embora se saiba que poucas formas neonatais são sensíveis a vitaminas, uma considerável quantidade de formas de manifestação aguda e tardia responde a doses farmacológicas de co-fatores. O objetivo de uma dieta controlada é corrigir o desequilíbrio induzido pelo déficit enzimático mediante redução do aporte do precursor ou dos precursores tóxicos.
O controle dietético supõe o controle de a contribuição alimentar de proteínas e/ou de um ou vários aminoácidos essenciais. Uma manipulação deste tipo induz uma carência de aporte dos demais nutrientes necessários a um crescimento normal, o que devem ser compensados. As dietas destas enfermidades requerem um conhecimento profundo da nutrição e um controle rígido do crescimento e do equilíbrio metabólico.

4)     AÇÕES DE ENFERMAGEM

A equipe de enfermagem pode auxiliar no tratamento, conscientizar sobre a necessidade do mesmo, fazer acomphamento do paciente, mostrar a importância de uma boa alimentação e conscientizar sobre o acompanhamento pediátrico.

5)     DIAGNÓSTICO

A triagem para aminoacidopatias teve significativa melhora com a tecnologia da espectrometria de massas em tandem (MS/MS), especialmente para fenilcetonúria (PKU), doença da urina de xarope de bordo (MSUD) e homocistinúria. A análise dos aminoácidos neutros (com exceção da glicina) e ácidos pode ser feita concomitante à das acilcarnitinas, utilizando um tipo especial de triagem.
Chace et al. compararam a espectrometria de massas em tandem com o método fluorimétrico na triagem de PKU, e encontraram umataxa de falso-positivos 100 vezes menor pela MS/ MS, devido à maior exatidão e precisão na mensuração da fenilalanina e à possibilidade de confirmação pela determinação da razão molar fenilalanina/tirosina. Os autores também constataram a utilidade do método na triagem neonatal de PKU em amostras coletadas precocemente (antes de 24 horas ou a partir de 8 horas). O nível de corte utilizado para fenilalanina na MS/MS é mais baixo que no método fluorimétrico, o que pode ser atribuído à presença de interferentes neste último, o que eleva a concentração de fenilalanina. A MS/ MS também pode ser aplicada na triagem da MSUD através da mensuração de dois analitos (leucina + isoleucina e valina) e duas razões molares (leucina + isoleucina/ fenilalanina e valina/ fenilalanina). Deve-se aqui ser mencionada uma limitação da MS/ MS, que é a incapacidade de diferenciar compostos de mesma massa, o que é particularmente importante para a leucina, que tem três formas isoméricas principais (leucina, isoleucina e aloisoleucina) e também é isobárica com a hidroxiprolina. Isto não parece diminuir a utilidade da MS/ MS na triagem da MSUD, muito embora o potencial diagnóstico da aloisoleucina seja bastante expressivo.
A triagem de homocistinúria e de outras hipermetioninemiastambém pode ser feita por MS/ MS, através da avaliação da metionina e da razão molar metionina/ leucina + isoleucina. O ciclo da uréia consiste em uma série de reações enzimáticas que convertem a amônia, liberada durante o catabolismo das proteínas, em uréia. A uréia, a principal escória nitrogenada, é então excretada na urina.
Há cinco enzimas envolvidas no ciclo da uréia: carbamil-fosfato sintetase (CPS), ornitina-transcarbamilase (OTC), arginino-succinato sintetase (AS), arginino-succinato liase (AL), e arginase.
Todos os distúrbios do ciclo da uréia resultam na hiperamonemia. Os níveis elevados de amônia plasmática são altamente neurotóxicos aos seres humanos. Os pacientes com deficiência de AS têm níveis acentuadamente elevados de citrulina plasmática, enquanto os pacientes com deficiência de AL têm níveis moderadamente elevados de citrulina e um aumento de ácido arginino-succínico plasmático.
Os pacientes com deficiência de CPS e OTC possuem níveis baixos ou indetectáveis de citrulina plasmática, mas na deficiência de OTC ocorre um aumento do ácido orótico urinário. O ácido orótico resulta do transbordamento do excesso de carbamil-fosfato do ciclo da uréia para a via das pirimidinas.
Estima-se que os distúrbios do ciclo da uréia ocorram em 1 caso em 30.000 nascidos vivos, todos são herdados como traços autossômicos recessivos à exceção da deficiência da ornitina-transcarbamilase (OTC), que é herdada como um traço ligado ao X. As famílias dos pacientes com distúrbios do ciclo da uréia devem receber aconselhamento genético, porque a detecção do portador e o diagnóstico pré-natal estão disponíveis para a maioria dos distúrbios.
Quase sempre o quadro clínico se apresenta durante o período neonatal por uma deterioração neurológica rapidamente progressiva que começa após um período de 1-2 dias de normalidade aparente. À medida que os níveis de amônia aumentam, os pacientes afetados desenvolvem recusa alimentar, anorexia, alterações do comportamento, irritabilidade, vômitos, letargia, ataxia, convulsões, coma, edema cerebral, e finalmente colapso circulatório. As formas menos severas podem apresentar-se em qualquer idade, até mesmo na fase adulta, e os pacientes apresentam sintomas intermitentes de hiperamonemia, transtornos do comportamento, ou disfunção neurológica.
Quando da apresentação inicial, devem ser coletadas amostras paraperfil de aminoácidos quantitativo do plasma, análise de ácidos orgânicos urinários e dosagem do ácido orótico na urina. O padrão de alterações aponta geralmente a um distúrbio específico. A confirmação da deficiência enzimática suspeitada para muitos dos distúrbios, pode ser feita com eritrócitos periféricos ou com fibroblastos cultivados da pele; outros distúrbios requerem a biópsia hepática. Alguns dos distúrbios podem ser confirmados por estudos genéticos moleculares.
O principal diagnóstico diferencial dos distúrbios do ciclo da uréianum neonato com hiperamonemia são: a hiperamonemia transitória do recém-nascido e as acidemias orgânicas. A hiperamonemia transitória do recém-nascido, acomete bebês prematuros nas primeiras 24h de vida, enquanto que os neonatos com acidemias orgânicas classicamente se apresentam com acidose metabólica, "anion gap" elevado e cetonúria.